如何让商业健康险更多“承重”

近年来，居民对健康保障的需求呈现多样化趋势，商业健康险可精准聚焦这些需求，设计相应的保险产品。例如，学生群体虽住院率低，但意外导致伤残等的概率相对更高。据此，一些商业健康险公司推出学平险，对意外导致的身故、伤残、门急诊费用等进行保障，不仅价格便宜，而且符合父母对孩子的风险认知。又如，困难人群罹患重疾后，仅仅提升医疗费用的报销比例无法完全满足其需求。他们还面临异地就医带来的交通、食宿等各种资金支出压力。重大疾病保险在患者确诊后定额给付保险金，有助于解决这一痛点。

可以看出，商业健康险应从参保人员的风险特点和保障需要出发，定位于多元化的保障领域，在基本医保的基础上扩展保障范围。可由医保部门、金融监管部门、保险行业等多方联合制定有关保障范围、保障责任、保险费率等的保障方案，设计与基本医保形成差异的商业健康险产品，在确保成本合理、费率统一、条款易懂、责任规范的前提下，让居民买得起、用得上、得实惠。

基本医保作为医疗保障体系的主体，近年来持续拓展覆盖范围并适度加大保障力度。在此基础上发展商业健康险，可调动更多社会资源参与医保体系建设，起到医疗保障体系“调压阀”的作用。

对于与基本医保紧密衔接的普惠型商业健康险，居民以参加基本医保为前提同步自愿参保。普惠型商业健康险的保障范围、保障责任、保险费率等保障方案由医保部门、金融监管部门、保险行业三方联合制定，在确保成本合理、费率统一、条款易懂、责任规范的前提下，避免商业健康险公司过高的销售成本与运营费用，确保其保本微利的利润空间，可覆盖老年人等群体，为居民提供补充医疗保障。在多层次医疗保障体系框架下，普惠型商业健康险兼具社会保险和商业保险的特点，紧密衔接基本医保待遇。建议医保部门在开展基本医保征缴工作时，明确鼓励普惠型商业健康险与基本医保开展一体化征缴宣传，充分发挥行政力量与保险行业推广优势，共同开展宣传、动员，协力提升参保率。多方协同，在增强商业健康险产品公信力的同时，有效降低商业健康险公司的营销成本，将居民缴纳的保费最大限度地用于提升居民保障水平上。

中高端商业健康险则更多依据商业保险的运营逻辑，其目标是满足居民更高水平的保障需求。中高端商业健康险应依靠政府引导和政策鼓励，发挥商业健康险公司市场化运作的优势，在为更多居民提供多样化健康保障的同时，实现自身又好又快发展。

商业健康险公司经过多年发展，已建立了完备的服务网络，具备丰富的人力资源及较强的科技能力。近年来，通过承办大病保险、长期护理保险，商业健康险公司建立了专业的医保经办服务队伍。这些实践也证明，商业健康险公司参与医保一体化经办服务，可以有效推动商业健康险赋能医保经办服务，充分利用社会化力量，依托商业健康险公司的人员、网点、技术，延伸医保经办触角，补充基层医保经办力量，拓展医保经办服务事项，提升政企合作广度和深度。

比如在理赔结算方面，必要的系统对接、信息交互，能够助力基本医保、商业健康险一体化结算，在降低商业健康险公司管理成本的同时，实现参保人员“无感”结算，提升理赔效能，提高居民对多层次医保服务的满意度，最终实现为居民添便利、为基本医保经办服务提效能、为商业健康险服务增活力的共赢目标。

此外，基本医保和商业健康险在管控不合理医疗费用方面的目标是一致的。商业健康险的充分发展，有利于对医疗费用风险进行全流程管控，并能与基本医保形成合力，提高医保基金使用效率，切实保护好老百姓的救命钱。

文：对外经济贸易大学国家对外开放研究院（智库）研究员 孙洁

编辑：张漠 秦明睿